5月19日訊（記者 韓璐）本周，國家醫(yī)保局公布了《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》（以下簡稱“1.0版國家兩庫框架體系”），包含知識庫框架,、規(guī)則分類與釋義,、規(guī)則庫框架等文件,。據(jù)介紹,，“1.0版國家兩庫框架體系”是為加強醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫,、規(guī)則庫（以下簡稱“兩庫”）建設,，提升監(jiān)管效能,，促進基金安全高效、合理使用而編制,。

　　全國統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫”建設 讓智能審核和監(jiān)控進一步發(fā)揮作用

　　國家醫(yī)保局表示,，“兩庫”是智能審核和監(jiān)控的工作核心，其質(zhì)量直接關系到智能監(jiān)管子系統(tǒng)應用成效,。在國家醫(yī)保信息化平臺上線以前,，各地自建的智能監(jiān)控規(guī)則數(shù)量從幾十條到幾百條不等，知識數(shù)量從幾萬條到幾百萬條不等,，繁簡不一,，部分地方存在“兩庫”權(quán)威性和實用性不足等問題，不利于智能審核和監(jiān)控進一步發(fā)揮作用,。2020年,，為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》提出的“全面建立智能監(jiān)控制度”要求，啟動了全國統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫”建設,。

　　按照《“兩庫”管理辦法》要求，國家醫(yī)療保障局向社會公開發(fā)布“兩庫”框架內(nèi)容,，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)使用“兩庫”開展醫(yī)保費用結(jié)算的支付審核,、協(xié)議考核、核查稽核等業(yè)務管理活動,；醫(yī)療保障行政部門和從事醫(yī)保行政執(zhí)法的機構(gòu)使用“兩庫”協(xié)助開展醫(yī)保行政監(jiān)管和行政執(zhí)法相關活動,；鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)應用“兩庫”加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務行為,。

　　維護基金安全,，保障參保人權(quán)益

　　1.0版國家“兩庫”框架體系包括知識庫框架,、規(guī)則分類與釋義,、規(guī)則庫框架等內(nèi)容,。知識庫包括政策類、管理類,、醫(yī)療類三類知識目錄，包括法律法規(guī)和政策規(guī)范,、醫(yī)保信息業(yè)務編碼,、醫(yī)藥學知識、管理規(guī)范等內(nèi)容,。規(guī)則庫包括79條規(guī)則,。

　　其中，涉及藥品使用類的規(guī)則總體原則是在維護醫(yī)?；鸢踩?、防止藥品不合理使用的基礎上，逐步減少不必要的支付限定,，將用藥選擇權(quán)、決策權(quán)還給臨床醫(yī)生,，方便臨床施治,、維護用藥公平。國家醫(yī)保局表示,，今后將依據(jù)醫(yī)保目錄藥品支付范圍的調(diào)整,，同時調(diào)整完善智能審核和監(jiān)控規(guī)則，推動定點醫(yī)藥機構(gòu)合理用藥,、安全用藥,，維護基金安全，保障參保人權(quán)益,。

　　尊重和保障醫(yī)師臨床診療自主權(quán)

　　國家醫(yī)保局介紹,，《醫(yī)師法》賦予醫(yī)師診療自主權(quán)，應當充分尊重醫(yī)生臨床診療的自主權(quán),?！皟蓭臁苯ㄔO中注重把握好遵循醫(yī)學規(guī)律與適當合理干預的關系?！皟蓭臁币?guī)則包含政策類,、管理類、醫(yī)療類規(guī)則,。不同規(guī)則的運行邏輯,、監(jiān)管目標,、效果強度不同。對于違法違規(guī)的診療行為,，要加強監(jiān)管和干預,；對于涉及醫(yī)療合理類的規(guī)則，各地醫(yī)保部門在論證和應用時要充分聽取醫(yī)藥機構(gòu)的意見建議,。具體來看,，79條規(guī)則中，違反政策限定類規(guī)則運行結(jié)果是“明確違規(guī)”,，實現(xiàn)對違法違規(guī)行為的自動攔截,；違反合理使用類規(guī)則，運行結(jié)果多是“可疑”,，需要充分聽取醫(yī)藥機構(gòu)申訴意見后確定是否支付,。各級醫(yī)保部門要建立健全管理機制，制定疑點信息的處理程序,，加強與醫(yī)藥機構(gòu)溝通,，處理好醫(yī)藥機構(gòu)的申訴意見。